Teismo sprendimai Milžinas Draudikas neteisėtai atsisakė psichinės sveikatos, piktnaudžiavimo narkotikais pacientų
Geriausias psichinės sveikatos ir piktnaudžiavimo narkotikais pacientų laimėjimas federalinis teismas antradienį nusprendė, kad „UnitedHealth Group“ dukterinė įmonė „United Behavioral Health“ (UBH), naudodama ydingas ir pernelyg ribojančias gaires, atmesdama psichinės sveikatos ir narkotikų vartojimo sutrikimų reikalavimus dešimtims žmonių. tūkstančiai pacientų, daugelis jų - vaikai.
Kalifornijos šiaurinės apygardos JAV apygardos teismo teisėjas Josephas Spero nustatė, kad didžiausia šalyje valdoma elgesio sveikatos priežiūros įmonė „United Behavioral Health“ (UBH) sukūrė kriterijus, pagal kuriuos būtų galima vertinti teiginius dėl psichinės sveikatos ir medžiagos gydymo medicininio būtinumo. naudoti sutrikimus, kurie neatitiko elgesio sveikatos priežiūros standartų, siekiant sumažinti išlaidas.
Byloje „Wit v. United Healthcare Insurance Company“ 11 ieškovų daugiau kaip 50 000 pacientų, kurių ieškiniai buvo atmesti remiantis klaidingais peržiūros kriterijais, vardu padavė į teismą UBH. Natasha Wit siekė aprėpties gydant daugelį lėtinių būklių, įskaitant depresiją, nerimą, obsesinį-kompulsinį elgesį, sunkų valgymo sutrikimą ir susijusias medicinines komplikacijas.
UBH pakartotinai neigė gydymąsi naudodama ydingus kriterijus. Kaip ir kitos šeimos, kurios patiria tokius atsisakymus, Witų šeima sumokėjo beveik 30 000 USD už kišenę už Natašos gydymą, nepaisant to, kad turėjo sveikatos draudimą.
Spero pareiškė: „Visais priežiūros atvejais, apie kuriuos kalbama šiuo atveju, pernelyg akcentuojamas ūmių simptomų šalinimas ir krizių stabilizavimas, ignoruojant veiksmingą narių pagrindinių sąlygų gydymą“.
Teismą ypač neramino tai, kad UBH neturėjo aprėpties kriterijų vaikams ir paaugliams, kurie, kaip manoma, yra tūkstančiai sertifikuotų klasių.
„Pernelyg ilgai pacientai ir jų šeimos buvo ištemptos iki lūžio taško tiek finansiškai, tiek emociškai, nes jie kovojo su draudikais dėl psichinės sveikatos aprėpties, kurią žada jų sveikatos planai“, - sakė Meiram Bendat iš „Psych-Appeal, Inc.“. ir ieškovų, kurie atskleidė gairių trūkumus, konsultantas.
"Dabar teismas nusprendė, kad draudimas paneigti, atsižvelgiant į ydingus medicininės būtinybės kriterijus, yra neteisėtas".
Savo sprendime teismas taip pat nusprendė, kad UBH suklaidino reguliavimo institucijas dėl savo gairių, atitinkančių Amerikos priklausomybės medicinos draugijos (ASAM) kriterijus, kuriuos draudikai turi naudoti Konektikute, Ilinojaus valstijoje ir Rodo saloje.
Be to, teismas nustatė, kad UBH netaikė Teksase nurodytų medžiagų vartojimo kriterijų mažiausiai daliai klasės laikotarpio.
Nors 2008 m. Paulo Wellstone'o ir Pete'o Domenici psichikos sveikatos pariteto ir priklausomybės lygybės įstatyme reikalaujama, kad psichinės sveikatos ir narkotikų vartojimo nauda būtų lygi, draudikams leidžiama įvertinti reikalavimus dėl medicininės būtinybės. Tačiau naudodamiesi ydingais medicininės būtinybės kriterijais, draudikai gali apeiti paritetą, naudodamiesi finansiniais sumetimais, ir užkirsti kelią pacientams gauti faktiškai reikalingos priežiūros rūšį ir dydį.
Savo sprendime Spero padarė išvadą, kad „įraše gausu įrodymų, kad UBH gairės buvo laikomos svarbia priemone siekiant panaudojimo valdymo tikslų,„ sušvelninant “2008 m. Pariteto įstatymo poveikį ir išlaikant„ benex “[išmokų išlaidas]. . “
Zuckermanas Spaederis kartu su antruoju patarėju „Psych-Appeal“ sėkmingai įrodinėjo, kad UBH pažeidė patikėtinius įsipareigojimus pagal Darbuotojų pensijų pajamų saugumo įstatymą (ERISA).
Zuckermano „Spaeder“ partneris Jasonas Cowartas sakė: „„ United “nėra tokia elgesio rūšis - manipuliavimas vidiniais ir (arba) nuosavybės teisės taikymo kriterijais, siekiant padidinti pretenzijų atmetimą, yra plačiai paplitusi pramonės praktika. Mūsų atvejai rodo, kad nors rašytinės sveikatos plano sąlygos gali pasirodyti tinkamos ir teisėtos, daugelis draudikų priima beveik visus sprendimus dėl draudimo, remdamiesi vidinėmis gairėmis. Teismo sprendimas atskleidžia, kiek tos gairės yra svarbios. Tikimės, kad tai bus perspėjimas visiems draudikams, kad jų vidaus gairės gali būti teisminės peržiūros “.
Tačiau „United Behavior Health“ naujienų agentūrai UPI elektroniniu paštu atsiųstame pareiškime nurodė, kad ji kreipsis.
„Mes tikimės kitame šios bylos etape parodyti, kaip mūsų nariai gavo tinkamą priežiūrą. Mes ir toliau esame įsipareigoję suteikti savo nariams tinkamą priežiūrą psichinės sveikatos būklėms ir narkotikų vartojimo sutrikimams gydyti “, - UPI rašė UBH.
Šaltinis: Naujienų laidų paslaugos
