Kodėl psichiatrijai reikia atsisakyti DSM sistemos: nekuklus pasiūlymas

Dauguma psichiatrų ir daugelis pacientų nujaučia, kad šiais laikais psichiatrija turi bėdų. Priežastys yra sudėtingos, tačiau kyla iki pasitikėjimo krizės: daugelis plačiojoje visuomenėje - jei kada nors tikėjo psichiatrija - pradėjo ją prarasti.

Daugelis psichiatrų, kurie, kaip ir aš, savo karjerą pradėjo viltingu idealizmu, dabar reiškia pesimizmą ar cinizmą. Čia taip pat priežastys yra sudėtingos ir susijusios su tuo, kad psichiatrija atitolo nuo savo pagrindinių vertybių ir pagrindinės misijos: palengvino žmonių kančias ir nedarbingumą. Žinoma, korozinė „Big Pharma“ įtaka ir laipsniškas psichoterapijos naudojimo sumažėjimas prisidėjo prie šio nusileidusio požiūrio.

Ir labai populiarus dulkių sugadinimas peržiūrint psichiatrijos diagnostinę klasifikaciją - DSM-5 (tai žiniasklaida mėgsta vadinti „Psichiatrijos Biblija“) - neabejotinai nepadarė psichiatrų džiaugsmo.

Nemažai žinomų psichiatrų kritikavo vis dar besivystančios DSM-5 procesą ir turinį. Kai kurie teigė, kad DSM darbo grupės buvo per daug izoliuotos nuo pašalinių peržiūrų ir kad jų siūlomos pataisos sukels nepagrįstą įprastų gyvenimo stresų ir įtampų „medicinizavimą“. Pavyzdžiui, kritikai nerimauja dėl to, kad tokios sąlygos kaip ADHD ar sunkus depresijos sutrikimas bus „per daug diagnozuotos“, atsižvelgiant į siūlomus naujus kriterijus, ir kad tai savo ruožtu lems pernelyg didelį psichotropinių vaistų vartojimą. Yra argumentų, kuriuos reikia pateikti abiejose šių klausimų pusėse, tačiau, mano nuomone, kritikai tik nubloškia tikrąją problemą.

Tiesą sakant, visa DSM pagrindinė prielaida yra labai ydinga - ir daugelis psichiatrų savo klinikinėje praktikoje reguliariai ignoruoja DSM. Iš tiesų, jei DSM yra psichiatrijos „Biblija“, teisinga sakyti, kad labai daug psichiatrų yra eretikai. Mano nuomone, psichiatrija turi atsisakyti esamos diagnostikos sistemos ir pradėti iš naujo, tvirtai atsižvelgdama į jos pagrindinę etinę ir klinikinę misiją. Tai reiškia, kad reikia atsikratyti „Vienas iš A stulpelio, vienas iš B stulpelio“, į mokslinius tyrimus orientuotų, diagnostikos kriterijų ir pateikti gydytojams praktinį ir naudingą vadovą.

Šis psichiatrinės diagnozės modelis pirmiausia yra naudingas tyrėjams. Tai atitinka jų diagnozės vienodumo poreikius, pateikiant „būtinų ir pakankamų“ požymių ir simptomų, apibūdinančių konkretų sutrikimą, rinkinį. Šie supjaustyti ir išdžiovinti kriterijai padeda užtikrinti tai, ką tyrėjai vadina „patikimumu tarp reitingų“. Tačiau šis geranoriškas bandymas „iškirpti gamtą jos sąnariuose“ neužfiksuoja įvairių psichiatrinių ligų pasireiškimo būdų klinikinėje aplinkoje; DSM polinkis į balandžių ertmę taip pat nesuderinamas su tuo, kaip dauguma psichiatrų iš tikrųjų „diagnozuoja“ savo pacientus.

Dauguma patyrusių gydytojų atidžiai klauso paciento asmeninės ir šeimos istorijos; pasverkite šį pasakojimą, atsižvelgdami į kai kurias bendras diagnostines kategorijas, ir supraskite „geštaltą“ apie savo paciento būklę. Be abejo, psichiatrai, kaip ir kiti psichikos sveikatos specialistai, privalo „žaisti kamuolį“ su trečiųjų šalių mokėtojais ir pateikti oficialų DSM kodą, nurodantį konkretaus paciento sutrikimą. Bet tai nereiškia, kad psichiatrai pateikia daug DSM kategoriško požiūrio į vadinamųjų „psichikos sutrikimų“ supratimą. Šis terminas pats savaime yra labai problemiškas, nes jis įamžina Dekarto „proto-kūno“ skilimą. Iš tiesų, originalioji DSM-IV (1994) pripažino šią problemą. Nė vienas terminas nėra tobulas, bet aš norėčiau pamatyti „Neurobevaviorinės ligos vadovą“ arba paprasčiausiai „Psichikos sutrikimų vadovą“, o ne „psichinius sutrikimus“.

Nepaisant pavadinimų, čia yra pagrindinė problema: DSM sistema labai mažai padeda apšviesti gydytoją dėl kenčiančio paciento „vidinio pasaulio“.

Leiskite man pasakyti aiškiai: aš labai gerbiu savo draugus ir kolegas, kurie daugelį metų praleido kurdami DSM. Aš nenoriu sumenkinti DSM-5 darbo grupių pastangų tobulinti dabartinį diagnostinių kriterijų rinkinį. Klinikiniai tyrimai yra labai svarbūs psichiatrijai, todėl norint nustatyti, ar tiriamieji asmenys iš tikrųjų pateisina tam tikrą diagnozę, reikia labai specifinių diagnostikos kriterijų.

Iš tiesų, manau, kad dabartiniai (DSM-IV) kriterijai galėtų būti pradinio taško rafinuotesniam rinkiniui, paremtam naujausiais moksliniais tyrimais, kuriuos vėliau galėtų naudoti psichiatrijos tyrėjai. Ar skelbti šiuos tyrimams skirtus kriterijus kaip atskirą vadovą, ar įtraukti juos į pagrindinio dokumento priedą, nėra kritiška. Tikroji problema yra ta, kad klinikinio darbo požiūriu DSM, pasirodžiusiems per pastaruosius trisdešimt metų (DSM-III ir IV), nepaisant gerų ketinimų, sugebėjo įkūnyti „blogiausią iš abiejų pasaulių“. jų autoriai.

Kodėl taip yra? Na, viena vertus, nė vienas iš pagrindinių DSM psichikos sutrikimų, tokių kaip šizofrenija ir bipolinis sutrikimas, nėra susijęs su jokiais specifiniais biologiniais nukrypimais ar „biomarkeriais“ - patariamojo „laboratorinio tyrimo“, kurio tiek daug mano profesijoje nesiekė. Tai nėra niekieno kaltė: tai tiesiog atspindi mūsų ribotas (nors ir augančias) biologines žinias dar gana jauname moksle.

Kita vertus, stebėjimais paremti, simptominiai DSM kriterijai mažai išaiškina vidinį psichiatrinių ligų veikimą - kaip pacientas, kenčiantis, tarkime, šizofreniją, iš tikrųjų išgyvena pasaulį. Vienas dalykas yra išvardyti kelis šizofrenijos simptomus, tokius kaip klausos haliucinacijos ar paranojiniai kliedesiai. Visai kas kita suprasti ligą iš paciento perspektyvos - požiūris žinomas kaip fenomenologija. Manyčiau, kad daugelis neseniai parengtų psichiatrų mažai susidūrė su pagrindinių psichinių ligų fenomenologija. Dauguma buvo persmelkti simptomų tikrinimo sąrašų kultūros - ne sielos liūdesyje.

Dabartinės DSM kategorijos suteikia įspūdį, kad ligos turi „būtinų ir pakankamų“ ypatybių, kurios jas apibrėžia - panašios į platonišką idealių „formų“ sampratą. Kontrastingos nuomonės laikosi filosofas Ludwigas Wittgensteinas, kuris teigė, kad tokie „esminiai“ apibrėžimai neatspindi, kaip kalba iš tikrųjų veikia. Vietoj to Wittgensteinas parašė „šeimos panašumus“, kurie padeda apibūdinti tam tikrą žodį ar kategoriją tam tikrame kontekste. Pagal analogiją nė vienas bruožas ar bruožai neapibūdina visų penkių, tarkime, Jonesų šeimos narių; tačiau keturi iš Jonesų turi šviesius plaukus, trys iš šių keturių turi mėlynas akis, o keturi - labai aukšti. „Panašumus“ galime pamatyti, kai Jonesai stovi kartu už šeimos nuotrauką. Wittgensteinas palygino šeimos panašumus su persidengiančiais virvės pluoštais - visoje virvėje nėra vieno pluošto, tačiau didelis pluoštų skaičius sutampa, kad būtų sukurtas ištisinis ir atpažįstamas objektas. Tą patį galima pasakyti ir apie bet kurią psichiatrinių ligų kategoriją. Gali būti ne vienas „būtinų ir pakankamų sąlygų“ rinkinys, apibrėžiantis šizofreniją ar bipolinį sutrikimą; bet pacientai, kurie serga bet kuria liga, labai būdingi.

Beveik tuo pat metu su Wittgensteinu tokie filosofai kaip Edmundas Husserlis, o vėliau ir tokie egzistencialistai kaip Jeanas-Paulas Sartre'as, pradėjo pabrėžti unikalią individo patirties struktūrą ir turinį: jos būdą „būti pasaulyje“. Būtent ši fenomenologinė perspektyva informuotų apie tai, ką psichiatrijoje vadinu „ligos prototipais“. Iš esmės tai yra pasakojamieji pasakojimai apie ligas, kuriais bandoma užfiksuoti ryškiausius ir tipiškiausius būklės bruožus, pabrėžiant tipišką paciento subjektyvų išgyvenimą. Tokie prototipai sudarytų mano siūlomos diagnostikos sistemos šerdį.

Kaip gali skambėti pasakojamasis psichinės ligos prototipas? Šizofrenijos atveju galbūt kažkas panašaus:

Salas yra 30-metis vienišas patinas, kurio pagrindinis skundas yra toks: „Aš negaliu rasti savo gabalų, o mano turimi gabalai išnyksta, išnyksta, išnyksta į tarpdimensinę erdvę“. Salio problemos prasidėjo, kai jam buvo maždaug 14 metų. Pasak jo tėvų, Salas pradėjo trauktis iš draugų ir mokyklos draugų ir „atrodė, kad žengia į savo pasaulį“. Jis vis labiau nesugebėjo palaikyti savo higienos, mokyklos veiklos ar socialinių santykių, dažnai dienas leisdavo atskirai savo kambaryje ir atsisakydavo nusiprausti ar kalbėti. Jis valgydavo tik tuos maisto produktus, kurie buvo „užteršti radiacija“, kurie, jo manymu, buvo „spinduliuojami“ į namus. Būdamas 18 metų Salas skundėsi „gama spinduliais, kurie prarijo mano smegenis“, ir aprašė, kaip girdėjo kelis asmenis, diskutuojančius apie jį žeminančiais žodžiais, būdami vieni savo kambaryje. Salas kartais jaučia, kad „mano mintys sklinda iš galvos“ ir kad kiti „gali skaityti mano mintis“. Kartais Salas juokiasi ar kikena netinkamai, kaip dalyvaudamas šeimos nario laidotuvėse, o jo šeima praneša, kad sunku suprasti Salą, kai jis kalba ...

Faktinis ligos prototipas, žinoma, būtų daug išsamesnis ir apimtų daugumą požymių ir simptomų, kurie dabar išvardyti DSM kriterijuose. Ligos subjektams, kurie labai skiriasi, būtų pateiktas daugiau nei vienas prototipas. Prie kiekvieno prototipo būtų pateikiami naujausi duomenys apie visus žinomus biologinius sutrikimus, susijusius su tam tikra būkle; išsami demografinė koreliacija; ir bendros išvados apie psichinės būklės egzaminą. (Idealiu atveju po to būtų pateikiama informacija apie geriausiai patvirtintas tam tikros būklės gydymo strategijas, tačiau tam gali prireikti atskiro gydymo vadovo). Kiekvienas prototipas būtų suderinamas su atitinkamais „tyrimų diagnostikos kriterijais“ (RDC), tačiau būtų suformuluotas labai skirtingai. (Siūlomus DSM-5 šizofrenijos kriterijus galima peržiūrėti čia).

Trumpai tariant, psichiatrams nepakanka tiesiog pasiimti siūlomą DSM-5. Tiesa, mes būsime įstrigę DSM-5 ateinančiam ar dviems dešimtmečiams ir turėtume stengtis jį tobulinti, kol dar galime. Tačiau ilgainiui psichiatrai ir kiti psichinės sveikatos specialistai yra skolingi sau ir savo pacientams drąsiau ir filosofiškiau galvoti apie savo diagnostinę sistemą.

Tolesniam skaitymui:

Frances A: DSM-5 nebus patikimas be nepriklausomos mokslinės apžvalgos. „Psychiatric Times“, 2011 m. Lapkričio 2 d. Http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillipsas J: DSM dingęs asmuo. „Psychiatric Times“, 2010 m. Gruodžio 21 d., Http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz, MA: kas pirmas? Psichikos sutrikimai kitu vardu? („Word“ dokumentas). Asociacija „Filosofijos ir psichiatrijos pažangai“ (AAPP) biuletenis 2010; 17: 60-63

Paryžius J: komentaras: Šeši svarbiausi psichiatrinės diagnostikos klausimai: pliuralogas: redagavo Jamesas Phillipsas, M.D. ir Allenas Francesas, MD. Filosofija, etika ir humanitariniai mokslai medicinoje (PEHM) spaudoje.

Pierre J: Šešių svarbiausių psichiatrinės diagnozės klausimų komentaras: pliuralogas: Redagavo Jamesas Phillipsas, M.D. ir Allenas Francesas, M.D. Filosofija, etika ir humanitariniai mokslai medicinoje (PEHM), spaudoje.

Kecmanovičius D. Konceptuali nesantaika psichiatrijoje: kilmė, pasekmės ir nesėkmingi bandymai ją išspręsti. Psichiatras Danubas. 2011 m. Rugsėjis; 23 (3): 210–22. Apžvalga.

Pyragai R: susigrąžinti mūsų, kaip gydytojų, vaidmenį: atsakymas prof. Kecmanovičiui.
Psichiatras Danubas. 2011 m. 23: 229-31.

Pyragai R, Geppert CM. Psichiatrija apima daug daugiau nei klinikiniai neuromokslai. Acad Med. 2009 m. 84: 1322.

Wittgenstein L: „The Blue and Brown Books“, Niujorkas, „Harper Torchbooks“,
1958.

Knoll JL IV: Psichiatrija: Pažadink ir grįžk į kelią. „Psychiatric Times“, 2011 m. Kovo 21 d. Www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785