Velnias ar angelas? Psichotropikos vaidmuo perspektyvoje

Puslapiai: 1 2Visi

Dar tada, kai augau 6-ojo dešimtmečio pradžioje, buvo populiari Bobby Vee daina, pavadinta „Velnias ar angelas“. Manau, kad joje buvo dainų tekstai, panašiai: „Mielasis, kad ir koks tu būtum, man tavęs reikia“. Dainos pavadinimas taip pat gali būti geras psichotropinių vaistų vaizdavimo populiarioje spaudoje ir kitoje žiniasklaidoje apibendrinimas. Liūdna pasakyti, kad net kai kurie mano psichinės sveikatos profesijos kolegos patenka į vieną iš dviejų ginkluotų stovyklų, kai kalbama apie vaistų vaidmenį nuotaikai ir elgesiui. Ši dichotomija prilygsta skilčiai, aprašytai įtakingame Tanjos Luhrmann psichiatrijos tyrime, tinkamu pavadinimu: Dviejų protų. Apytiksliai Luhrmannas teigė, kad psichiatrijos sritis vis dar yra padalinta tiems, kurie psichinę ligą laiko psichologine problema, kuriai gali būti taikoma psichosocialinė terapija; ir tie, kurie tai vertina kaip nenormalios smegenų chemijos problemą, geriausiai gydomą farmakoterapija. Nepaisant daugybės bandymų įveikti šią konceptualią prarają - dr. George'o Engelio „biopsichosocialinis modelis“ yra vienas iš pavyzdžių - schizma tęsiasi iki šiol.

Tai tikrai gėda. „Angelo ar velnio“ dvilypumas niekam nėra palankus ir tikrai nepadeda rimtų emocinių sutrikimų turintiems pacientams. Tiesą sakant, žmogaus smegenys yra tiglis, kuriame visi mūsų patirties ir pojūčių elementai virsta mintimis, jausmais ir veiksmais. Mes galime tiesiogiai paveikti smegenų funkciją ir struktūrą, keisdami jų chemines sudedamąsias dalis; arba mes galime netiesiogiai paveikti jo funkciją ir struktūrą, pilant naudingus žodžius į paciento ausį. Kalba, muzika, poezija, menas ir begalė kitų „įvadų“ perkeliami į smegenų neuronų jungtis ir elektrocheminius procesus.

Tai nereiškia, kad turėtume pasveikinti savo pacientus klausdami: „Kaip tavo serotonino molekulės šį rytą, ponia Jones?“ Dalis mūsų, kaip žmonių, bendro elgesio yra kalbos, kuri kalba apie mūsų jaučiamą patirtį, o ne su neuronais, vartojimas. Bet tai nereiškia, kad mūsų patirtis galiausiai yra kažkas, kas viršija mūsų smegenų veikimą. Be to, toli gražu ne „kosmetinio“ pobūdžio, tačiau daugelis psichotropinių vaistų veikia pagrindiniame geno lygyje ir iš tikrųjų padidina nervų augimo faktorių gamybą.

Tai visos priežastys, kodėl neturėtume atmesti psichotropinių vaistų iš rankų. Jie nėra nė velnio agentai, kaip teigia kai kurios ekstremistų frakcijos; jie taip pat nėra išpirkimo angelai, kaip galima daryti išvadą iš kai kurių farmacijos kompanijų paskelbtų „vaivorykštės ir drugelio“ skelbimų. Psichotropiniai vaistai, kaip sakau savo pacientams, nėra nei ramentas, nei stebuklinga lazdelė; jie yra tiltas tarp blogos savijautos ir savijautos. Pacientas vis tiek turi eiti - kartais skausmingai - per tą tiltą. Tai reiškia, kad reikia atlikti sunkų darbą keičiant mintis, jausmus ir elgesį. Vaistai dažnai gali padėti šiam procesui, ir kartais jų reikia norint paskatinti paciento darbą terapijoje. Pavyzdžiui, kai kurie pacientai, sergantys labai sunkia depresija, yra tokie vangūs ir pažinimo sutrikimai, kad negali visiškai užsiimti psichoterapija. Po trijų ar keturių savaičių gydymo antidepresantais daugelis jų gali pasinaudoti „pokalbių terapija“, kuri tada gali suteikti ilgalaikę apsaugą nuo depresijos atkryčio. Kai kurie įrodymai rodo, kad pradinis gydymas antidepresantais gali padėti „nustatyti“ pacientą tolesnei ilgalaikiai psichoterapijai. Remiantis neseniai atlikta dr. Timothy J. Peterseno apžvalga [1],

„... nuoseklus psichoterapijos naudojimas po remisijos sukėlimo taikant ūminį antidepresantų gydymą gali suteikti geresnę ilgalaikę prognozę, kad būtų išvengta recidyvo ar pasikartojimo, o kai kuriems pacientams tai gali būti tinkama alternatyva palaikomajam gydymui“.

Kiti įrodymai rodo, kad pokalbių terapija ir vaistai veikia sinergiškai - vienas kitas sustiprina. Vaistai gali padėti labiau spręsti somatinius depresijos aspektus, pvz., Sutrikusį miegą ir apetitą; psichoterapija, daugiau su kognityviniais aspektais, tokiais kaip kaltė ar beviltiškumas. Smegenų vaizdavimo tyrimų duomenys rodo, kad kiekviena intervencija gali pasireikšti sutampančiais, tačiau šiek tiek skirtingais mechanizmais: atrodo, kad antidepresantai veikia „iš apačios į viršų“, sužadindami apatinius smegenų centrus, susijusius su emocijomis. Panašu, kad psichoterapija veikia „iš viršaus į apačią“, keičiant nervinius modelius aukštesniuose smegenų centruose, tokiuose kaip prefrontalinė žievė.

Atsižvelgdamas į didžiulę literatūrą apie psichotropinius vaistus, šiame rašinyje daugiausia dėmesio skiriu antidepresantams - įvairiai agentų grupei, dėl kurios buvo didžiulės diskusijos. Pavyzdžiui, pastaraisiais metais kilo klausimų dėl antidepresantų veiksmingumo ir saugumo. Šiomis temomis yra gausu literatūros, bet čia yra mano geriausia profesinė apžvalga. Atrodo, kad antidepresantai stipriau „demonstruoja savo daiktus“ sunkios depresijos atvejais, tačiau tai iš dalies gali būti artefaktas, kaip dauguma tyrimų yra kuriami ir analizuojami. Pavyzdžiui, naujausia Kirscho ir jo kolegų apžvalga [2] rodo, kad sergant lengva ar vidutinio sunkumo depresija antidepresantai neveikia geriau nei cukraus tabletės (placebo). Esant labai sunkiai depresijai, Kirschas ir kiti nustatė, kad naujesni antidepresantai lenkia placebą, nors jų nauda nėra tokia stipri, kaip ankstesniuose (1960–70) „senųjų“ triciklių antidepresantų tyrimuose.

Tačiau turime atsižvelgti į šias naujausias išvadas. Daugybė pranešimų internete, remiantis Kirscho ir kitų tyrimu, paskelbė, kad „Antidepresantai neveikia!“ Tačiau tyrimas tai neparodė. Atvirkščiai, jis sudarė 47 antidepresantų tyrimų rezultatus ir nustatė, kad aktyviausias vaistas kliniškai reikšmingai „atsiskyrė“ nuo placebo tik sunkiausiais depresijos atvejais. Tai iš tikrųjų yra daug geriau nei išsiaiškinti, kad antidepresantai veikia tik esant labai lengvai depresijai! Be to, Kirscho tyrimas akivaizdžią antidepresantų naudą sunkiausiai sergantiems pacientams priskyrė sumažėjusiam reagavimui į placebą, o ne padidėjusiam vaisto veiksmingumui.

Su Kirsch tyrimu yra nemažai problemų, iš kurių daugelis yra gražiai aptartos naujausiame Dr. Groholio tinklaraštyje (2/26/08) šioje svetainėje. Viena vertus, visas Kirscho tyrimas nukreiptas į tai, ar 2 balų pagerėjimas vienoje depresijos vertinimo skalėje („Hamilton Rating Scale for Depression“ arba HAM-D) reiškia „kliniškai reikšmingą“ (ne tik statistiškai reikšmingą) pokytį. Tai, žinoma, sprendimo klausimas. Antra, Kirscho tyrimas nagrinėjo tik antidepresantų tyrimus FDA duomenų bazėje, atliktus iki 1999 m. naujesnių tyrimų analizė galėjo duoti skirtingus rezultatus. Trečia, bet koks metaanalizės (iš esmės studijų tyrimas) metu atliekamas „skaičių sugadinimas“ gali užgožti ne tik individualius, bet ir pogrupių skirtumus. Tai yra, tam tikras pacientas, turintis tam tikrų depresijos simptomų - arba pogrupis, turintis tam tikrų ypatumų, - gali gana gerai vartoti antidepresantus, tačiau rezultatai yra „panardinti“ į bendrą vidutinio sunkumo rodiklį visame tyrime.

Yra daugybė kitų priežasčių, dėl kurių pastaraisiais dešimtmečiais antidepresantų tyrimai gali duoti mažiau nei įspūdingus rezultatus, o susidomėjęs skaitytojas gali rasti informacijos Kobako ir jo kolegų redakcijoje, 2007 m. Vasario mėn. Journal of Clinical Psychopharmacology. Šie autoriai, be kita ko, pabrėžia, kad jei interviu, gaunantys HAM-D depresijos balus, nebus atliekami sumaniai, tyrimo rezultatai gali būti iškraipyti. Kobakas ir jo kolegos atkreipė dėmesį į kelis atvejus, kai dėl netinkamos interviu technikos buvo pasiekta rezultatų, rodančių, kad antidepresantas ir placebas mažai skiriasi; atvirkščiai, dėl geros interviu technikos antidepresantas pagerėjo („efekto dydis“). Neaišku, kiek tokių „šlamšto interviu“ tyrimų buvo įtraukta į Kirscho ir kitų metaanalizę.

Puslapiai: 1 2Visi