Ar vienas tyrimas gali turėti tokią įtaką ADHD gydymui?

Įsivaizduokite, kad pasaulyje, kuriame kasmet skelbiama tūkstančiai naujų tyrimų ir atliekama šimtai tyrimų su bet kuria sąlyga, vienas žvilgantis aukso standartą atitinkantis tyrimas turi galimybę visiškai nustatyti vienos būklės gydymo kursą. Dešimtmečius.

Jei jums atrodo, kad tą hipotetinę situaciją sunku nuryti, jūs ne vienas. Ekspertai ir tokios būklės kaip dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimas (ADHD) ekspertai ir specialistai retai pasikliauja vieno tyrimo rezultatais, padėdami priimti sprendimus dėl gydymo. Net kai jie tai daro, tai beveik visada daroma atsižvelgiant į konkretaus paciento individualius poreikius.

Taigi ar vienas tyrimas gali turėti tokią įtaką ADHD gydymo būdų pasirinkimui? Išsiaiškinkime.

Teigiamas stebuklingas tyrimas yra NIMH 1999 m. Paskelbtas daugiafunkcinis dėmesio trūkumo hiperaktyvumo sutrikimo gydymas (MTA Cooperative Group, 1999). Alanas Schwarzas, rašantis „The New York Times“, sako:

Tačiau žvelgiant atgal, net kai kurie tyrimo autoriai, plačiai laikomi įtakingiausiu kada nors atliktu A.D.H.D. - nerimauti, kad rezultatai viršija vaistų naudą, atgraso nuo svarbios namuose ir mokykloje atliekamos terapijos ir galiausiai iškreipia diskusijas dėl efektyviausio (ir ekonomiškiausio) gydymo.

Kas svarstė? Schwarzas niekada nesako. Akivaizdu, kad tai svarbus etapas suprantant ADHD gydymą. Tačiau visas mokslas keičiasi ir nei mokslininkai, nei gydytojai nežiūri į prieš 14 metų paskelbtą tyrimą ir sako: „Na, mes atsakėme į šį klausimą, uždarykime parduotuvę ir pavadinkime ją diena“.

Taigi, kokia yra šio griežto, NIMH finansuoto1 tyrimo problema?

Tyrimas buvo struktūrizuotas siekiant pabrėžti impulsyvumo ir neatidumo simptomų, dėl kurių vaistai yra skirti greitiems rezultatams mažinti, sumažėjimą keli tyrėjai sakė per pastaruosius interviu.

Mažiau dėmesio buvo skiriama vaikų ilgalaikių akademinių ir socialinių įgūdžių tobulinimui, į kurį kreipiasi elgesio terapija, mokydama vaikus, tėvus ir mokytojus kurti mažiau atitraukiančią ir labiau organizuotą mokymosi aplinką.

Paskutinį kartą, kai žiūrėjau, impulsyvumo ir neatidumo simptomai yra pagrindinė ADHD apibrėžimo dalis. Taigi nenuostabu, kad tyrime daugiausia dėmesio buvo skiriama šiems simptomams.

Kita vertus, blogi socialiniai įgūdžiai vertinami labiau kaip tiesioginiai rezultatas šių simptomų - nesugebėjimas nuolat atkreipti dėmesį į veiklą - o ne kaip atskirą problemą. Žmonėms, sergantiems ADHD, kyla problemų dėl akademinio funkcionavimo ir socialinių įgūdžių dėl neatidumo ir impulsyvumo klausimai.3

Niekas nesiginčys, kad gyvybiškai svarbu padėti vaikams spręsti šiuos susijusius klausimus. Ir įrodymai yra aiškūs - įrodyta, kad elgesio gydymas yra naudingas vaikams, turintiems gretutinių sutrikimų ir tokio pobūdžio susijusių simptomų. Tačiau įrodyta, kad jie yra kur kas mažiau veiksmingi gydant pagrindinius ADHD simptomus.

Ar galima ištirti visus kitus ADHD tyrimus?

Bet net jei mes norėtume atspėti 14 metų senumo tyrimo dizainą ir pasiūlyti, kad tyrėjai turėtų naudoti savo krištolo rutulį, kad nebūtų tiek daug dėmesio skiriama pagrindiniams simptomams, kaip mes paprastai apibrėžiame ADHD, taip pat turite įsigykite įsitikinę, kad šis vienintelis tyrimas yra viskas, ką kas nors skaitė ADHD literatūroje. Pastaruosius 14 metų.4

Paskutinį kartą patikrinau, kad dauguma ADHD tyrinėjančių ekspertų, klinikų ir tyrėjų taip neveikia. Vietoj to, jie neatsilieka nuo mokslinės literatūros ir skaito pagrindinius tyrimus, kurie kiekvieną mėnesį pateikiami dėl dėmesio trūkumo sutrikimo.

Nuo 1999 m. NIMH tyrimo paskelbimo PsycINFO rodo, kad ADHD gydymo tema buvo paskelbta daugiau kaip 2000 papildomų recenzuotų tyrimų. Apie elgesio gydymo veiksmingumą paskelbta dešimtys. Ne visi jie buvo teigiami.

Pavyzdžiui, atlikdami didelę sisteminę atsitiktinių imčių kontroliuojamų ADHD dietinių ir psichologinių gydymo tyrimų apžvalgą ir metaanalizes, paskelbtas šių metų pradžioje (Sonuga-Barke ir kt., 2013), mokslininkai iš pradžių nustatė, kad visi dietiniai ir psichologiniai gydymo metodai buvo statistiškai reikšmingi. poveikis, kai vertintojai naudojami arčiausiai terapinės aplinkos.

Tačiau viskas pasikeitė, kai buvo atliktas aklas vertinimas: reikšmingas poveikis išnyko visiems, išskyrus laisvųjų riebalų rūgščių papildymą ir dirbtinių maisto spalvų išskyrimą (tiems, kurie jautriai reaguoja į maistą). Kitaip tariant, elgesio terapija ir kognityvinis mokymas neatitiko veiksmingo ADHD gydymo būdų, todėl šie tyrėjai padarė išvadą:

Kad būtų galima paremti pagrindinių ADHD simptomų gydymą, reikia geresnių įrodymų, kad atlikus aklą vertinimą, atliekant elgesio intervencijas, neurologinį grįžtamąjį ryšį, kognityvinę treniruotę ir riboto pašalinimo dietas veiksmingumas.

Kita neseniai atlikta Rapport ir kt. Metaanalizė. (2013) daro panašias išvadas, pažvelgdamas į pažintinio mokymo programas, skirtas padėti ADHD sergantiems vaikams. Vienintelis teigiamas poveikis, kurį jie galėjo rasti, buvo trumpalaikės atminties gerinimas tokiose programose. Visa kita nebuvo reikšminga:

[…] Dėmesys mokymams žymiai nepagerino, o mišrių vykdomųjų funkcijų mokymas reikšmingai nepagerino tikslinių vykdomųjų funkcijų (abi nereikšmingos: 95% pasitikėjimo intervalai apima 0,0). Kognityvinio mokymo tolimas poveikis akademiniam funkcionavimui, apakinti elgesio įvertinimai (abu nereikšmingi) ir kognityviniai testai (d = 0,14) buvo nereikšmingi arba nereikšmingi.

Dar blogiau, jie nustatė tą patį vertintojo šališkumo efektą, kaip nustatyta pirmiau pateiktoje metaanalizės apžvalgoje:

Neapsaugoti vertintojai (d = 0,48) pranešė apie žymiai didesnę naudą, palyginti su apaktais vertintojais ir objektyviais testais.

Kalbant paprastai, tai reiškia, kad tyrėjai kartais į savo rezultatus įtraukia neobjektyvumą, naudodami vertintojus, kurie padėtų įvertinti gydymo intervencijos efektyvumą. Tokie vertintojai gali būti netyčia (ir nesąmoningai) šališki, duodami rezultatus, kurie, atlikus tolesnę analizę, nėra tokie stiprūs, kaip buvo pasiūlyta pirminiuose tyrimuose.

Mes pasirenkame geriausią ADHD gydymą

Nėra nieko blogo atkreipti dėmesį į tai, kad gydymas medikamentais yra svarbesnis už kitų rūšių gydymą. Iš tiesų, per daug greito - dažniausiai geranoriškų pediatrų ir šeimos gydytojų -, norint pasiekti ADHD, reikia receptinių paketų. Nenoras ir sunkumai ieškant papildomų ar alternatyvių ADHD gydymo būdų, pavyzdžiui, psichosocialinės ar elgesio terapijos.

Tačiau yra kažkas negerai su hiperboliniu teiginiu, kad vienas prieš 14 metų paskelbtas tyrimas kažkaip sukėlė arba labai prisidėjo prie šios problemos. Arba kad tyrėjai, kurie buvo suinteresuoti tirti pagrindinius ADHD simptomus, kažkaip praleido ženklą, žymiai neišplėsdami savo tyrimo apimties (taigi ir kainos), žiūrėdami į dalykus, kurie buvo susiję, bet nebuvo pagrindiniai simptomai, ADHD.

NIMH tyrimas yra tvirtas tyrimas, padėjęs geriau suprasti ADHD gydymą. Bet tai nebuvo istorijos pabaiga. Vienas iš tolesnių tyrimų (Molina ir kt., 2009) su pradiniu MTA tyrimu nustatė svarbų ADHD prognozės grynuolį:

[…. E] arly ADHD simptomų trajektorija, neatsižvelgiant į gydymo tipą, yra prognostinė. Ši išvada reiškia, kad vaikai, turintys elgesio ir socialinį demografinį pranašumą ir geriausiai reaguojantys į bet kokį gydymą, turės geriausią ilgalaikę prognozę.

Kitaip tariant, jei nesate neturtingi ir turite galimybę gauti gerą gydymą ir mokyklas, bet koks gydymas, kurį jūsų vaikas geriausiai reaguoja, bus geriausias gydymas. Išbandykite kitus, kol rasite jiems tinkamiausią.

Mūsų supratimas apie tokias sąlygas kaip dėmesio deficito sutrikimas nuolat plečiasi ir didėja. Mokslas ir žinios nesibaigia vienu tyrimu, ir šiek tiek kvaila siūlyti tai padaryti.

Nuorodos

Molina, BSG ir kt. (2009). 8 metų MTA: perspektyvūs tolesnių vaikų, gydytų kombinuoto tipo ADHD, stebėjimas daugialypėje erdvėje. Amerikos vaikų ir paauglių psichiatrijos akademijos leidinys, 48, 484-500.

MTA kooperatyvo grupė. (1999). 14 mėnesių trukmės atsitiktinių imčių klinikinis dėmesio deficito / hiperaktyvumo sutrikimo (ADHD) gydymo strategijų tyrimas. Arch Gen psichiatrija, 56 m. 1073-1086.

Rapport, MD ir kt. (2013). Ar programos, skirtos darbinei atminčiai, kitoms vykdomosioms funkcijoms ir dėmesiui lavinti, naudingos ADHD turintiems vaikams? Kognityvinių, akademinių ir elgesio rezultatų metaanalizinė apžvalga Klinikinės psichologijos apžvalga, 33 m. 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS ir kt. (2013). Nefarmaloginės ADHD intervencijos: atsitiktinių imčių kontroliuojamų dietinių ir psichologinių gydymo tyrimų sisteminė apžvalga ir metaanalizės. Amerikos psichiatrijos žurnalas, 170, 275-289.

Išnašos:

1. Tyrime nebuvo finansuojamas farmacijos finansavimas. [↩]
2. Manau, kad Schwarzas taip pat neteisingai vertina pagrindines tyrimo išvadas, supaprastindamas tai, ką tyrimo autoriai iš tikrųjų pasakė straipsnyje. Jie, pavyzdžiui, pripažino, kad svarbu apsvarstyti kombinuotą gydymą, kai reikia pagalbos sprendžiant ne ADHD domeno problemas: „Kombinuotas gydymas taip pat buvo žymiai geresnis nei bendruomenės priežiūra visose 5 ne ADHD srityse: tėvų pranešti opoziciniai / agresyvūs simptomai , tėvų nurodytos internalizavimo problemos, mokytojo nurodyti socialiniai įgūdžiai, tėvų ir vaikų santykiai ir skaitymo pasiekimai “. [↩]
3. Žvelgiant iš kitos pusės, ADHD sergantys žmonės paprastai neturi dėmesio ar impulsyvumo problemų dėl prastų socialinių įgūdžių ar nesugebėjimo kognityviai suvokti mokomosios medžiagos, kurios tikimasi išmokti. [↩]
4. Tiesą sakant, Schwarzas neminėjo, kad pradinis 1999 m. MTA tyrimas sudarė daugiau nei tuziną vienodai svarbių tolesnių tyrimų! [↩]